dipendenza comportamentale

(behavioural addiction)

Le dipendenze comportamentali possono essere potenzialmente infinite, in quanto qualsiasi oggetto o situazione può influire sugli stessi circuiti cerebrali coinvolti nella dipendenza da sostanze e innescare atteggiamenti e comportamenti correlati. Spesso tali comportamenti di dipendenza possono essere innescati come reazione ad un evento spiacevole e sostituiti o aggiunti nel tempo ad altri comportamenti di dipendenza.

Dipendenza dal cibo (Food Addiction)

I disturbi della nutrizione e dell'alimentazione sono caratterizzati da un persistente disturbo dell'alimentazione oppure da comportamenti inerenti l'alimentazione che hanno come risultato un alterato consumo o assorbimento di cibo e che compromettono significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale.

Tali disturbi della nutrizione e dell'alimentazione comprendono: il picacismo, il disturbo da ruminazione, il disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo, l'anoressia nervosa, la bulimia nervosa, il disturbo da binge-eating, il disturbo della nutrizione o dell'alimentazione con altra specificazione e il disturbo della nutrizione o dell'alimentazione senza specificazione.

Fra questi, il binge eating disorders (BED) si caratterizza per le particolari affinità con il fenomeno della dipendenza, in particolar modo con lo specifico caso della dipendenza da cibo, la cosiddetta food addiction.

Il BED si caratterizza per i ricorrenti episodi di abbuffata di cibo in un breve lasso di tempo, con associata la sensazione di perdita di controllo riguardo a quanto si sta mangiando. Tali episodi di abbuffata devono essere caratterizzati da particolari aspetti (ad esempio mangiare molto rapidamente, in un breve lasso di tempo, mangiare grandi quantità di cibo anche se non si è affamati, provare sentimenti negativi come vergogna e senso di colpa dopo gli episodi di abbuffata). Sentimenti di disagio consistenti. Le abbuffate devono verificarsi almeno una volta alla settimana per minimo 3 mesi di tempo. Le abbuffate non sono associate a condotte eliminatorie (ad esempio il vomito autoindotto o l'utilizzo di lassativi).

Per ipotizzare che tale disturbo sia parallelo alla food addiction è necessario fare riferimento alla dimensione del craving associata all'alimentazione. Il cosiddetto food craving può essere definito come un impellente desiderio di consumare un determinato alimento (o categoria di alimenti) e tale desiderio risulta significativamente difficile da controllare, distinguendolo così dalla semplice fame (la quale è invece caratterizzata da sensazioni sgradevoli e costituisce un'esigenza naturale).

Il cibo assume quindi il ruolo di regolatore emotivo e, di conseguenza, attiva il sistema di gratificazione. Questo meccanismo conduce a rafforzare la ricerca di cibo per modulare le emozioni negative e quindi porta ad un pattern di dipendenza.

La food addiction è implicata nella sovra alimentazione cronica, obesità e binge eating. Infatti numerose categorie di cibo contengono sostanze che potenzialmente creerebbero dipendenza come dolci, carboidrati, grassi e la loro combinazione; così come cibi con alto contenuto di sale e molto trattati/raffinati chimicamente. Infatti, dalle ricerche condotte negli ultimi anni riguardo ai disordini alimentari, è emerso che i meccanismi neurobiologici implicati nell'abuso di droga modulerebbero anche il consumo di cibo e che, quindi, i tradizionali interventi farmacologici e comportamentali adottati per gli abusanti di droghe potrebbero rivelarsi utili nel trattamento dell'obesità.

La letteratura recente ha messo in evidenza come il cibo non deve necessariamente essere appetibile per riscontrare il fenomeno del craving e che, così come l'astinenza non costituisce un fattore indispensabile per far emergere il forte desiderio per una sostanza stupefacente, anche una deprivazione alimentare non risulta necessaria per far emergere un forte desiderio di cibo. A tal proposito rivestirebbero invece grande importanza sia la modalità di assunzione degli alimenti (ad esempio discontinua o con frequenti restrizioni) e le proprietà sensoriali degli stessi. Infatti la semplice vista del cibo e la percezione dei suoi odori sono considerati dei veri e propri triggers, soprattutto se quest'ultimo viene ripetutamente mangiato ogni volta che se ne prova un forte desiderio o che si ha fame. Inoltre, il fenomeno del craving (desiderio percepito come difficilmente controllabile) risulta associato ai disturbi della bulimia e del binge eating, in particolare all'abitudine di fare spesso spuntini e ad una minor adesione alla dieta restrittiva.

Le somiglianze fra BED e addiction sono molte e possono essere sintetizzate nel controllo diminuito durante il consumo, consumo eccessivo nonostante le conseguenze negative, impulsività e disregolazione emotiva, attivazione della dopamina, attivazione elevata della corteccia OF, maggior rilascio di dopamina nello striato dorsale.

Dipendenza dal gioco d'azzardo (Gambling)

Il gambling è il fenomeno del gioco d'azzardo, una tipologia di gioco per cui l'esperienza e le conoscenze non sono in alcun modo implicate nella dinamica dello stesso, in quanto non è possibile applicare strategie per raggiungere lo scopo. L'unico fattore, quindi, che differenzia fra una vincita ed una perdita è la variabile aleatoria, ovvero la fortuna.

Il gioco d'azzardo ha origini antichissime e i dadi ne rappresentano un esempio da oltre 5000 anni.

Molte culture, ancora oggi, sono caratterizzate dalla presenza nella quotidianità di questa tipologia di gioco e, soprattutto nei paesi più industrializzati, il fenomeno del gambling si sta - in modo molto preoccupante - diffondendo sempre di più tra le fasce della popolazione e attraverso mezzi sempre più tecnologici. Un esempio di ciò è dato dall'introduzione nella società delle slot machines, le quali presentano caratteristiche appositamente studiate per indurre facilmente i giocatori alla dipendenza. Ad oggi si attesta come la dipendenza comportamentale più diffusa e già più di un decennio fa in Italia ben il 3% della popolazione soffriva di gioco d'azzardo patologico. Le variabili socio demografiche (come ad esempio frequentare un gruppo di persone che gioca d'azzardo ed essere uomini) e peculiari caratteristiche di personalità come la tendenza al sensation seeking e al risk taking, rappresentano importanti fattori di predisposizione al gioco d'azzardo.

Il DSM-5 ha ufficialmente inserito il gambling disorder fra i disturbi di dipendenza, alla voce “substance related and addictive disorders”, delineando i criteri diagnostici specifici per il suo riconoscimento, quali: sintomi di preoccupazione ed investimento di tempo riguardanti il gioco d'azzardo, tentativi compromessi di controllare il comportamento da gioco d'azzardo, tolleranza (necessità di giocare una quantità sempre maggiore di denaro), astinenza psicologica, mentire riguardo all'attività di giocatore, compromissione sociale e/o lavorativa, richieste di prestiti in denaro per continuare a giocare d'azzardo, perpetuazione del comportamento nonostante le perdite, spesso il gioco consegue a sensazioni di difficoltà personale e stress.

Si evidenziano consistenti differenze e miglioramenti nosografico-descrittivi rispetto al DSM IV, in cui il gioco d'azzardo patologico (GAP) era inserito nell'area dei disturbi del controllo degli impulsi, insieme ad esempio alla cleptomania, alla tricotillomania ed al disturbo esplosivo intermittente. Per cui la complessità clinica ed esperienziale del disturbo veniva ridotta all'incapacità di resistere ad un impulso, ad un desiderio impellente, alla tentazione di compiere un'azione pericolosa (il gioco d'azzardo).

Lo psichiatra Robert Custer, già agli inizi degli anni '80 del secolo scorso, aveva individuato le principali fasi che tendenzialmente caratterizzano la condotta dei giocatori d'azzardo patologici. Esse sono:

  1. La fase vincente, in cui il giocatore incappa in vincite occasionali (anche grosse), che stimolano fortemente il sistema di gratificazione. Si sviluppa così il pensiero magico ed aumentano la frequenza e l'importo delle giocate. In questa fase il giocatore avverte una sensazione di eccitazione e benessere legata all'atto dell'azzardo, diventando più fiducioso nelle proprie capacità e meno prudente.
  2. La fase perdente, in cui il giocatore inizia a collezionare una serie di perdite inaspettate al gioco d'azzardo e per questo la frequenza delle giocate aumenta sempre di più nel tentativo inutile di recuperare i soldi persi (inseguimento delle perdite). Il gioco diventa solitario e ossessivo ed il giocatore inizia a mentire alla propria famiglia nascondendo i problemi connessi all'azzardo e non riconoscendo il proprio disturbo. In questa fase possono iniziare anche richieste di prestiti di denaro da investire nel gioco stesso.
  3. La fase della disperazione, in cui la persona è ormai completamente alienata dalla vita sociale e lavorativa: aumenta ancora di più il tempo dedicato all'azzardo a discapito delle relazioni familiari e amicali. Si accumulano i debiti che possono portare sovente anche ad azioni illegali, nel tentativo di recuperare i soldi persi.
  4. La fase del crollo, in cui ormai le conseguenze negative derivate dal gioco d'azzardo sono insormontabili ed il giocatore perde ogni speranza. La situazione famigliare e compromessa, vi è un crollo emotivo che può condurre anche a tentativi di suicidio.

Come funziona il ciclo della dipendenza e in cosa consiste il craving?

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Dipendenza da Internet (Internet Addiction)

La parola internet deriva dell'inglese international network (1995), ovvero “rete telematica internazionale” e fa riferimento, secondo il vocabolario Treccani della lingua italiana ad “un vasto insieme di reti di elaboratori interconnesse fra loro in modo che ciascun utente, che possegga gli opportuni codici di accesso, possa collegarsi alla rete e utilizzarne le risorse”. Perciò, grazie a questi collegamenti informatici su scala mondiale, è resa possibile la connessione e l'accesso ad un numero elevato di informazioni in svariate forme (ad esempio testi, immagini, video) e a servizi specifici (come la posta elettronica o i videogiochi online).

Per questo, soprattutto nelle società maggiormente industrializzate, l'utilizzo di internet si è insinuato in ogni aspetto della vita quotidiana, diventando uno strumento spesso indispensabile per l'adempimento di compiti scolastici e lavorativi, ma anche per organizzare il tempo libero, aumentando esponenzialmente la velocità e l'efficacia delle comunicazioni interpersonali ed internazionali.

Nonostante queste funzionalità positive date dall'utilizzo di internet, alcune persone soffrono di una vera e propria perdita del controllo nell'uso di internet, la quale risulta connessa a disagio personale, sintomi di dipendenza psicologica e conseguenze negative riguardanti vari aspetti della vita quotidiana. Tale fenomeno è noto come dipendenza da internet o IAD (Internet Addiction Disorder). Tale termine è stato introdotto per la prima volta dallo psichiatra americano Ivan Goldberg. Infatti, negli ultimi anni, l'utilizzo di internet è incrementato notevolmente su scala globale e per questo, in maniera concomitante, è anche cresciuto il fenomeno di dipendenza da internet e dagli strumenti tecnologici (Kuss et al., 2014).

In media le persone affette da internet addiction navigano online 40-80 ore settimanali e da questo semplice dato si evince come l'impatto del disturbo sulla vita quotidiana assuma nel tempo dimensioni notevoli e preoccupanti, come quelle delle dipendenze da sostanze. Gli adolescenti con IAD spesso rimangono svegli la notte per navigare o giocare online, e tale abitudine causa gravi problemi nel rendimento scolastico, tono umorale e anomalie nel ritmo sonno-veglia. Ulteriori conseguenze a livello della salute fisica sono riconducibili alla sedentarietà connessa all'uso prolungato nel tempo del computer e, quindi, ad una diminuzione dell'esercizio fisico, aumentato rischio di sindrome del tunnel carpale, dolori alla schiena ed affaticamento della vista. Anche le conseguenze sul piano sociale non sono trascurabili, infatti la dipendenza da internet può compromettere seriamente relazioni interpersonali significative, come quelle affettive, famigliari ed amicali, oltre che ad un aumentato assenteismo sul lavoro. Il rapporto con il computer, tendenzialmente solitario e all'insegna della diade uomo-macchina, conduce all'esclusione di altre persone e, di conseguenza, alla diminuzione del tempo trascorso in compagnia, fino ad arrivare, nei casi più estremi, ad un totale isolamento socio-esistenziale. Questa dinamica può innescare un circolo vizioso, in cui l'isolamento sociale riduce radicalmente la possibilità di chiedere aiuto e di intervenire sul problema di dipendenza, acuendo esponenzialmente lo stesso.

Da un punto di vista neuropsicologico risultano cruciali alcune funzioni prefrontali e, in particolare, le funzioni di controllo esecutivo sembrano correlate ai sintomi della dipendenza da internet. Seguendo questa ipotesi, i processi di controllo risultano essere notevolmente ridotti quando gli individui con dipendenza da internet vengono stimolati con trigger collegati semanticamente ad internet. Infatti, in questi casi, l'elaborazione di segnali relativi ad internet interferisce con le prestazioni di memoria di lavoro e di decision making.

Un caso specifico che rientra nell'area delle dipendenze da internet è il disturbo da gioco online (Internet Gaming Disorder), attualmente inserito solo in appendice nel DSM-5.

Giocare online è diventata una delle attività più diffuse e popolari che si svolgono con il computer nel tempo libero; tuttavia, quando il gioco al computer diventa particolarmente intenso e prolungato nel tempo, può limitare le esperienze di vita reali a favore di quelle virtuali e portare a svariate conseguenze negative nella vita delle persone. Studi neurocognitivi hanno portato alla luce come le persone affette da Internet Gaming Disorder mostrino deficit nelle capacità decisionali e compromissioni nel funzionamento esecutivo, in particolare evidenziano una minor flessibilità mentale e scarse capacità di inibizione delle risposte. Nonostante ciò, poiché per ottenere buone prestazioni nel gioco online è richiesta una buona funzionalità cognitiva, risulta discutibile l'ipotesi per cui il gioco online produca deficit cognitivi. Per questo sono necessari ulteriori studi per chiarire il ruolo delle funzioni cognitive nel fenomeno della dipendenza da gioco online.

Questo disturbo si avvicina molto al disturbo da gioco d'azzardo e ne vengono individuati: consistente preoccupazione per i giochi online, sintomi di astinenza quando il gioco online viene interrotto, tolleranza, tentativi infruttuosi di controllare l'attività di gioco su internet, perdita di interesse per altre attività di svago e sociali, utilizzo continuato di giochi online nonostante la conoscenza dei problemi psicosociali connessi, menzogne riferite a famigliari, conoscenti e terapisti riguardo alla quantità di tempo spesa per giocare via internet, utilizzare il gioco online come modalità per evitare e/o alleviare un umore negativo, perdita di una relazione significativa, lavoro, istruzione o di un'opportunità di carriera a causa della partecipazione ai giochi online.

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Dipendenza Affettiva e Sessuale (Love and Sexual Addiction)

In generale, si può definire l'amore romantico come un sentimento caratterizzato da una profonda connessione fra due persone, a livello sia fisico che emotivo, configurandosi come un processo dinamico che si evolve nel tempo. L'amore romantico cosiddetto “maturo” è contrassegnato da bisogno, aiuto e rispetto reciproci, così come da intimità ed unione, ed aiuta a creare un clima che permette la crescita affettiva delle persone coinvolte. Esso ha una base biologico-evoluzionistica, in quanto risulta connesso alla procreazione (e quindi alla conservazione della specie) ed infatti, senza un certo grado di “dipendenza”, non si può costituire una relazione di coppia. Al contrario, un amore “immaturo”, in cui si rilevano alti livelli di possesso e volontà di potere, conduce alla creazione di un clima interpersonale disadattivo e disfunzionale. Quest'ultima modalità di rapporto è implicata nella manifestazione di ossessioni, incertezza ed ansia relativi alla persona oggetto del desiderio/amore ed alla messa in atto di ripetuti comportamenti “fuori controllo”.

Si utilizza il termine love addiction in quanto, all'interno delle manifestazioni di questo fenomeno, si possono riconoscere gli elementi tipici e le conseguenze negative della dipendenza da sostanze e quindi rientra nella categoria delle dipendenze comportamentali. Infatti le dipendenze affettive comportano, come le altre dipendenze, implicazione negative sul piano socio-lavorativo, interpersonale, fisico e, talvolta, anche sul piano legale. Per questo vengono elencati i seguenti criteri per facilitare l'individuazione del disturbo: bisogno di aumentare significativamente i comportamenti finalizzati a raggiungere l'effetto emozionale desiderato, senso di urgenza nel perpetrare il comportamento desiderato, il comportamento persiste per un periodo più lungo del previsto, tentativi fallimentari di cessazione o riduzione del comportamento desiderato, una grande quantità di tempo è investita nel preparare e continuare il comportamento desiderato, così come per riprendersi dai suoi effetti, le attività sociali, lavorative o ricreative risultano sospese o ridotte a causa della preminenza del comportamento di addiction, la messa in atto del comportamento problematico persiste nonostante le conseguenze negative a cui conduce.

Il suo elemento chiave è la convinzione che attraverso la relazione d'amore si possano superare tutti i problemi, in quanto essa sia caratterizzata da un “potere speciale”.

Alcune stime indicano che negli Stati Uniti circa il 5-10% delle persone è coinvolta in una relazione di addiction (Sussman, 2010).

Da un punto di vista neurobiologico, la percezione soggettiva di amore e attaccamento (soprattutto all'inizio di una relazione) risulta correlata all'attivazione dell'area dorsale della corteccia cingolata anteriore, del nucleo caudato e dell'insula mediale. Inoltre, si registrano anche maggiori concentrazioni di dopamina e norepinefrina a livello mesolimbico (associate ad energia, motivazione ed euforia), elevati livelli di oppiodi endogeni (associati alla sensazione di piacere), diminuzione di serotonina (in associazione con l'insorgenza di pensieri ossessivi) ed aumentati livelli di neuropeptidi come l'ossitocina (associati a piacere ed attaccamento). Da questi dati alcuni ricercatori hanno ipotizzato che il mantenimento di bassi livelli di serotonina nelle relazioni affettive durature possa incidere nello sviluppo della love addiction (Sussman, 2010). In generale, quindi, si possono notare significative analogie fra la dipendenza da sostanze e la love addiciton, sia sul piano comportamentale e cognitivo, sia per il coinvolgimento di medesimi circuiti neurochimici e l'attivazione di aree neurali comuni.

Il fenomeno dell'innamoramento è caratterizzato da un incremento dell'attaccamento, dell'esperienza emozionale, delle interazioni sociali positive e fiduciose, così come di una particolare attenzione agli aspetti conflittuali delle relazioni. Al contrario, la condizione di dipendenza conduce ad esperire maggiori emozioni negative e ad inficiare i processi decisionali, di controllo e di monitoraggio. I punti in comune fra le due condizioni, che si ritrovano quindi anche nel fenomeno della love addiction, sono l'aumentata sensibilità alle aspettative e alle esperienze di ricompensa, così come il senso di impellenza percepito nei confronti dell'oggetto del desiderio.

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